TOC / DOSSIER

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Par J. Boutillier, enseignant à l’INCTB, auteur de Se libérer des obsessions et compulsions
Responsable de la formation Thérapie brève des troubles anxieux
 
 
En quelques mots / Critères diagnostiques / Précision des termes / Modèle cognitif / Modèle stratégique / Pensée magique et réalité

 

DEFINITIONS

 
 

1. En quelques mots  

Le trouble obsessionnel compulsif est un trouble anxieux. Il se définit par la présence à forte fréquence et dans une dimension handicapante, d’obsessions et/ou de compulsions.
– Ce trouble concerne 3 à 4% de la population.
– Le début du trouble se situe généralement à l’adolescence ou à l’age adulte (60% avant 25 ans), plus rarement pendant l’enfance (1%)

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2. Critères diagnostiques  DSM IV  

A. Existence soit d’obsessions soit de compulsions:
Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4):
(1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.
(2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle.
(3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions.
(4) les sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale, (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées).
Compulsions définies par (1) et (2):
(1) comportements répétitifs (p. ex., lavage des mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier,
compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
(2) les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.

B. À un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. N.B.: Ceci ne s’applique pas aux enfants.

C. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps
considérable (prenant plus d’une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles.

D. Si un autre trouble de l’axe 1 est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n’est pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation liée à la nourriture quand il s’agit d’un trouble des conduites alimentaires; au fait de s’arracher les cheveux en cas de trichotillomanie; inquiétude concernant l’apparence en cas de peur d’une dysmorphie corporelle; préoccupations à propos de drogues quand il s’agit d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance; crainte d’avoir une maladie sévère en cas d’hypocondrie; préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de paraphilie; ou ruminations de culpabilité quand il s’agit d’un trouble dépressif majeur).

E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d’une substance ni d’une affection médicale générale.
Ce trouble apparaît parfois dans l’enfance mais plus souvent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Il débute soit de façon très graduelle, soit de façon rapide suite à un traumatisme ou un stresseur aigu.
Lorsque les peurs associées aux troubles obsessionnels-compulsifs (ex. peur de se contaminer, de frapper son enfant avec un couteau) conduisent à l’évitement (ex., ne pas se servir d’un couteau en présence d’un enfant) ou à des rituels, i. e. des compulsions (ex., se laver les mains), ces comportements réduisent l’anxiété. Le soulagement ainsi apporté contribue à renforcer et maintenir la maladie.

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3. Précision des termes   

pubsloc– L’obsession : « pensée, impulsion ou représentation récurrentes et persistante, intrusive et inappropriée, entraînant une anxiété ou une détresse importante. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ou neutraliser ces pensées par d’autres pensées ou actions. Le sujet reconnaît que les pensées proviennent de sa propre activité mentale »

L’obsession est une pensée automatique. Elle s’impose à à l’esprit, contre la volonté du sujet,  au contraire d’actions comme  se rappeler, réfléchir ou effectuer un travail intellectuel divers, qui elles, sont décidées, non subies.
La nature particulière de l’obsession est donc d’être consciente mais involontaire.

Cette pensée automatique est :

– Sensée : elle a un sens. L’obsession se construit sur le réel. Peur de se salir, de commettre une erreur ou de se comporter d’une manière dysfonctionnelle ne sont pas complêtement fausses ou absurdes.
– Constante : une obsession à un sens. Ce sont donc constance, fréquence, durée, souffrance engendrée, … selon leur importance, degré de développement, intensité qui lui donneront un caractère dysfonctionnel voire pathologique.

Exemples d’obsessions :
– la saleté
– les germes (bactéries, virus, champignons, parasites)
– la peur de la contamination
– la peur d’avoir des pensées odieuses sur la religion ou la sexualité
– la peur d’acte ou d’impulsions violentes
– la peur de l’agression ou d’agresser (écraser quelqu’un avec sa voiture)
– le besoin de symétrie (mettre les objets en ligne ou dans un certain ordre etc)
– le besoin d’ordre
– la peur de ne pas pouvoir se débarrasser de choses inutiles

– La compulsion (rituel) : « comportement répétitif ou acte mental que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles appliquées de façon inflexible. Ce comportement est destiné à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés. »

Quelques aspects :
– le rituel est dépendant d’une obsession pré-jacente.
– Le rituel peut être absurde, mais aussi être issu d’un raisonnement logique.
– La compulsion apporte un bien-être à court terme, bien que relatif
– Le sujet est conscient de la demesure de la compulsion, ou de son caractère illogique.

Exemples de compulsions :

– toilette abusive
– peur injustifiée d’être atteint des maladies graves, de cancer (hypocondrie)
– vérifications trop fréquentes (d’une porte fermée, d’une arrivée de gaz, …)
– calculs mentaux
– formules conjuratoires
– achats incontrôlés et excessifs
– nettoyages excessifs
– toucher répétitif des objets
– s’arracher des mèches de cheveux (trichotillomanie)
– se gratter inutilement
– se ronger les ongles (onychophagie)
– troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie)
– envie de voler (kleptomanie)

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MODELES

 

 

I. Modèle cognitif (Mihaescu & Delsignore, 1998) .

 

Ce modèle se réfère essentiellement à celui de l’approche cognitive.

1) Schéma général

 

 

2) Points importants

 

Comme le montre le schéma, le contenu de la pensée intrusive est d’une relative importance par rapport à la signification (traitement de l’information) que la personne lui donne. Dans ce modèle cognitif, on se centre donc sur les significations que la personne accorde à ses pensées intrusives. Il s’agit de réévaluer et de corriger l’interprétation négative et catastrophiste que la personne fait de la présence et du contenu de la pensée qui le hante (jugement, sur la valeur de l’intrusion, de son importance et/ou de ses répercussions).

Le dysfonctionnement se fait donc au niveau du traitement de l’information à travers diverses croyances et distorsions (Ladouceur, 1999) :

  1. Surestimation de la présence ou du contenu des pensées

  2. Surestimation de la probabilité et de la gravité des conséquences éventuelles de ses pensées.

  3. Surestimation de la responsabilité

  4. Attitude perfectionniste (besoin de certitude et de contrôle).

  5. Surestimation des répercussions mêmes de l’anxiété

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Les thèmes pourront ainsi être :

– Le sujet ne tolère pas d’avoir des pensées alarmistes. Type de croyance : « Penser cela va me mener à la catastrophe. Je ne dois pas tolérer ces pensées… ». Intolérance aux pensées intrusives.

– Le sujet doit être parfait ou se considère responsable d’une prétendue insuffisance : « Ca doit être parfait sinon je suis responsable ». Perfectionnisme et responsabilité personnelle.

– Le sujet pense être systématiquement jugé, condamné, puni en cas d’erreur : « Si je fais une erreur, je suis condamné », « Si je n’y arrive pas, je serai puni »… Peur du jugement et culpabilité.

– Le sujet pense que ritualiser ou ruminer va faire disparaître la peur : « Si je vérifie, ça ira bien après ».

Illusion de contrôle 

Bien qu’instructif, ce modèle cognitif est discutable lorsqu’il établit que le rituel calme l’anxiété à court terme (même si cela est relativement vrai). D’un point de vue thérapeutique, le principal intérêt du rituel n’est pas nécessairement de calmer l’anxiété mais plutôt de ne pas arriver à la calmer suffisamment pour que le rituel n’en soit plus un. On peut dire que le normal et le pathologique se définissent par le degré d’efficacité que le sujet prête à son rituel. Le dernier élément pertinent est donc l’auto-évaluation par le sujet de sa capacité à calmer sa peur : Sous-estimation de l’efficacité personnelle (à calmer ou gérer la peur).

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II. Modèle stratégique
 

pubslocCe modèle se réfère essentiellement à celui de l »Ecole de Palo Alto, Approche systémique et stratégique.

Causalité circulaire

Construire un modèle du TOC est difficile. Tout le monde a très certainement tort et raison à la fois. Une peur peut par exemple être décrite comme un conditionnement par un comportementaliste, comme le résultat d’interactions systémiques par un thérapeute familial, comme un traumatisme d’enfance non-résolu par un analyste, comme une angoisse existentielle par un existentialiste, comme un dysfonctionnement des systèmes de représentation par un cognitiviste etc… Tous ces éléments (et bien d’autres) peuvent être considérés comme pertinents (surtout d’ailleurs si le sujet les considère comme pertinents). Il y a bien sur des TOCs qui résultent d’un traumatisme, d’une habitude ou d’un système familial dysfonctionnel et cette causalité permet de résoudre certaines problématiques. Mais autant que le « pourquoi », il y a le « comment ». Il convient d’explorer un questionnement complémentaire : « Pourquoi le problème existe? » mais aussi « comment le problème fonctionne? ».

Il apparait donc pertinent, en plus d’explorer les différents facteurs émergents d’aller au-delà de cette causalité linéaire, déterministe (cause-effet) pour une « causalité circulaire » attachée au processus opérant du trouble, celui qui le continue voire l’agrave. On observe ici un processus non pas linéaire mais cybernétique.

« Une fois qu’un tel processus circulaire s’est établi, on ne peut plus parler de résultat, de cause et d’effet. Le système doit être étudié dans sa totalité, car la totalité représente d’avantage que la seule somme de ses parties. Toute tentative d’étudier les composantes de façon isolée détruirait la totalité et produirait des résultats qui n’aideraient en rien à notre compréhension du système. C’est plutôt l’inverse qu’on observe dans le cas présent : notre compréhension d’une seule composante ou d’une fonction donnée su système présuppose notre compréhension du système dans sa globalité »

Nardone et Watzlawick

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Des solutions qui deviennent des problèmes

Pour éclaircir ces propos, on peut établir un modèle de formation puis de persistance du trouble. Celui-ci n’est tout d’abord pas nécessairement déclenché par par des événements graves. Le déclencheur peut même être un événement mental : « il se pourrait que… ». A partir de là, l’ancrage d’un trouble tel que le TOC n’est que très rarement du à un facteur initial mais plutôt à tout ce que la personne va mettre ensuite en place pour éviter la peur.

On peut dégager un point de vue sur la difficulté psychologique et le TOC en particulier qui a le mérite d’être simplissime dans son principe : des solutions qui deviennent des problèmes.

– La première gestation est de l’ordre du jugement : une personne vit une situation et décide qu’il y a un problème. Elle se dit par exemple : « Et si j’avais fait une erreur ». Chacun a pu se dire cela à un moment ou un autre de sa vie, en y prétant plus ou moins attention. Dans le cadre du TOC, il va y avoir peur, une forte intensité émotionnelle, si bien que le doute (normal) va devenir un problème (anormal).

– La deuxième gestation est de l’ordre de la prise de décision : à partir du moment où on a déterminé qu’on avait un problème, il est tout à fait légitime de vouloir mettre en place des solutions. Le sujet construit alors des stratégies pour calmer son anxiété et résoudre le problème. Dans l’exemple initié plus haut, la personne va mettre en place des vérifications pour calmer ses angoisses. Les vérifications vont apporter une légère réassurance à court terme mais augmenter l’anxiété à court et moyen terme (si on a besoin de vérifier autant de fois, c’est qu’on n’est pas fiable et que l’erreur est probable). Chaque vérification correspond à ce qu’on appelle « impuissance apprise » et vient nourrir l’anxiété. Le système obsessionnel compulsif est entretenu et développé par les efforts produits pour combattre la peur.

Le trouble va se révéler lorsque les solutions mises en place complexifient le problème. Les solutions au problème (ici, la vérification) deviennent elles-mêmes le problème.
On voit ici que l’intention est bonne, mais qu’il y a un brouillage des intentions et effets obtenus : la tentative de solution fait partie du problème.

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Élargissement systémique

Le sujet se trouve donc dans un cercle vicieux ou les solutions employées complexifient le problème. Souvent d’ailleurs, ces solutions ne suffisent plus et le cercle vicieux appelle des solutions exercées par d’autres (famille, amis, médecins…) qui elles aussi élargissent le trouble en l’installant dans des systèmes plus larges.

Automatisation

A force de répétition, anticipation de la peur et rituels deviennent automatiques, spontanés, sans effort cognitif. La personne ressent les rituels comme naturellement liés à la peur. Le système perception-réaction se rigidifie et la persistance du problème se met en place.

Quelques principes découlent de ce constat :

w Quelque soit leur origine, les problèmes persistent en raison des tactiques mises en place par le sujet pour les résoudre.

w Le sujet, voyant ses stratégies se révéler inefficaces, va les renforcer. Erickson décrivait ainsi le phénomène : « Encore plus de la même chose ».

w Le sujet doit donc mettre en place de nouvelles solutions, mais aussi arrêter de faire ce qu’il faisait jusqu’à présent pour résoudre le problème.

w On peut en arriver à l’idée qu’on traite le problème, mais tout autant les tentatives de solutions inadaptées.

 

PROCESSUS ESSENTIELS




Pensée magique et réalité

Le trouble obsessionnel compulsif est éminemment cognitif. L’examen de ce qui est pensé révèle de grands thémes, croyances généralisantes excessives sur soi, les autres, le monde qui nous entoure. Un thème récurrent (voire fondateur) est omniprésent à travers des postulats généraux, celui de la pensée magique.

Quelques exemples de postulat :

  • « Ce que je pense se réalise » : croyance sur la faculté de créer le réel en le pensant, le pouvoir de l’esprit sur la matière. On peut l’écrire autrement : « la pensée crée ». Illusion du pouvoir des pensées sur le réel.

  • « On doit toujours faire attention sinon si il arrive quelque chose, on est coupable (ou responsable). » : illusion du contrôle du réel par l’hypervigilance, cette croyance met également en relief le thème assez fréquent de la culpabilité ou de la responsabilité.

  • « Les rituels magiques et les pensées sont utiles pour se préserver d’un danger. » : croyance construite sur une autre illusion, magique et/ou superstitieuse.

Ces exemples révèlent un théme fondamental dans les TOCs : la puissance de la pensée sur la réalité.

Il y a ici une erreur de conception du processus créatif : pour que la pensée mène à la création d’une réalité, certaines autres étapes sont nécessaires comme l’action et le retour d’informations.

Structure du processus créatif :
 

Dans le cadre des TOCs, il y a agglutination et simplification du processus créatif, confusion entre pensée et action. Il n’y a pas d’expérimentation ou test de la réalité. Et si il y a expérimentation inopinée, le retour d’information n’est pas (ou peu) intégré au profit du renforcement des postulats anxieux.

D’où vient ce phénomène de pensée magique?

Ce processus est naturel, présent à des degrés divers selon l’individu. Il fait partie de nous, de notre construction. Piaget a décrit ce « stade de la pensée magique ». Il est situé avant sept ans chez l’enfant. Avec ce que l’on nomme communément l’age de raison, le processsus cognitif va se transformer en pensée logique, d’abord concrète puis abstraite au fil du temps. Ce stade va présenter certains critères que l’on peut mettre en rapport avec les tocs :

  • « Tout vit » : les choses, les pensées sont animées.

  • La frontière entre monde intérieur et monde extérieur est floue voire absente.

  • La culpabilité (« c’est de ma faute ») constitue l’explication numéro 1 à ce qui peut se passer si il n’y a pas d’explications apportées de l’extérieur (ou alors insatisfaisantes)

    Le rapport à la réalité est donc intuitif, subjectif, magique et centré sur soi.

Il y a donc dans le trouble obsessionnel compulsif des processus d’appréhension du réel qui ont à voir avec ce stade de la pensée magique. Une partie de la personne continue de fonctionner selon ce mode, anachronique, au mépris d’autres compétences (objectivation, logique, rapports de causalités…) bien présentes mais inutilisées.

Comment ce phénomène s’installe?

Ce questionnement mériterait de nombreuses études mais ne semble pas nécessairement passionner les spécialistes (bien que très pertinent dans la remise en cause des TOCs).

D’un point de vue général, en termes de comportements et de stratégies cognitives, il convient de partir du postulat que tout ce qui existe en nous a une bonne raison d’être. Un phénomène aussi fermement installé est en général un processus qui a été utile, à un moment donné de la vie et dans un contexte donné, si utile qu’il s’est installé comme LE processus d’appréhension de la réalité. La personne n’avait pas le choix pour s’en sortir de gérer autrement.

pubslocEn ce qui concerne mon expérience thérapeutique, le processus de la pensée magique se met généralement en place à un moment ou l’enfant n’a pas d’autres choix : l’enfant vit une situation qui le déstabilise, un stress réel ou une prise de conscience subite. Il se questionne (Pourquoi? Comment? Qui? Etc…). Mais sans explication extérieure, il reste dans une incertitude qui devient intolérable (pourquoi ça se passe et comment faire pour que ça ne se reproduise pas). Pour sortir de cet état, il ne peut qu’utiliser ses moyens, magiques. Il va donc faire comme il peut pour se rassurer (mettre en place un rituel, une pensée superstitieuse, se désigner comme responsable, ce qui approte une réassurance à court terme etc…). Tout cela rassure donc l’enfant sur le coup, il s’installe dans l’illusion qu’il a contrôlé ainsi le réel et la stratégie s’installe comme LA stratégie de réassurance préférentielle. Bien que progressant au fil du temps (logique, capacité à l’abstraction, à la prise de renseignements extérieurs etc…), il y a une partie de la personne qui préfère garder le fonctionnement magique qui a tant apporté à un moment donné et qui s’est ancré dans l’intensité émotionnelle de ce qui a été vécu (angoisse et réassurance ressenties).

Par j. Boutillier, auteur de Se libérer des obsessions et compulsions
Reponsable de la formation Thérapie brève des troubles anxieux
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